ASCVTS 20th Annual Meeting, Bali

RABU, 8 Maret 2012, saya berkesempatan mengikuti perfusion symposium, pre konggres dalam The Asian Society for Cardiovascular & Thoracic Surgery di Bali.
Dalam perfusion symposium tersebut, yang menarik adalah sesi ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), dimana terdapat empat pembicara asing yang berkompeten dibidangnya.
C. Soto (Australia) dengan manajemen selama ECMO, Chiu Kit Yi (Singapura) membawakan masalah umum selama ECMO, M. Bennett (Australia) dengan perkembangan dan tantangan ECMO pediatrik dan laporan kasus ECMO pediatrik dengan pendekatan trans torakal kanulasi venous atrial (VA) oleh Vijay (Malaysia). Dengan moderator Pudyo Susmono dan Heri Widodo, masing-masing pembicara menyampaikan topiknya.
C.Soto menerangkan mengenai kemampuan menggunakan ECMO sangatlah penting pada pasien yang memiliki potensi outcome yang baik jika menggunakan alat ini.
Diperlukan suatu tim yang terdiri dari perfusionist, ahli anestesi, ahli jantung, ahli bedah jantung maupun perawat yang terdidik dalam menggunakan ECMO untuk dapat memilih jenis ECMO apa yang akan digunakan, baik veno-vennous maupun veno arterial ECMO.
Selain itu, dengan adanya tim medis ECMO, monitoring pasien akan berjalan lancar dan efisien. Sehingga dapat menekan morbiditas dan mortalitas. C.Soto juga menerangkan tehnik untuk melihat fungsi membran, penggunaan antikoagulan, optimalisasi kanulasi dan penyapihan ECMO.
Chiu Kit Yi, perfusionist asal Singapura, membicarakan masalah yang sering terjadi selama ECMO. Dapat berupa masalah mekanis maupun non mekanis.
Perdarahan adalah masalah non mekanis tersering yang terjadi selama ECMO. Perdarahan ini biasanya terjadi pada tempat kanulasi ataupun tempat pembedahan, serta dapat menimbulkan trombositopenia dan diperburuk dengan heparinisasi.
Anemia dan hipovolemia merupakan masalah yang berhubungan dengan perdarahan. Masalah non mekanis tersering lainnya adalah hemolisis, low flow, venous line chattering, gangguan ginjal ataupun emboli udara.
Masalah mekanis biasanya berhubungan dengan lamanya penggunaan ECMO dan peralatannya. Termasuk didalamnya gagalnya alat oksigenator, pompa yang rusak serta unit pemanas ataupun pendingin ECMO yang rusak.
Rusaknya alat oksigenator dan pompa merupakan masalah mekanis tersering yang didapatkan selama penggunaan ECMO. Kemungkinan yang mungkin terjadi pada kerusakan alat oksigenator adalah terbentuknya sumbatan serta kebocoran plasma atau darah.
Adapun kemungkinan terjadinya kerusakan pompa adalah keretakan dan sumbatan pada pompa yang ditandai dengan adanya suara yang tidak biasanya terdengar pada pompa tersebut.
Pembicara ke tiga, M. Bennett, memberikan pengetahuan mengenai perkembangan dan tantangan ECMO pediatrik. Sejak 1976, ketika Bartlett mempresentasikan pertama kali mengenai ECMO pada pasien neonatus, perkembangan ECMO sekarang ini makin maju.
Dengan terbentuknya organisasi ekstrakorporeal (ELSO) yang membuat panduan klinis mengenai ECMO pada senter-senter ECMO, telah memberi angka harapan hidup sebesar 64% pada lebih dari 40.000 pasien neonatus dan pediatrik.
Walaupun ECMO merupakan alat pendukung yang lebih umum digunakan, ketersediaaan program ECMO pada suatu senter kesehatan merupakan bidang khusus yang harus memiliki prinsip-prinsip penanganan dan pendidikan dari senter yang lebih berpengalaman.
Telah adanya panduan klinis baik dari ELSO maupun dari Royal Adelaide Hospital (sebagai senter ECMO pediatrik terbesar di Australia) mengenai ECMO pada ICU telah memberikan suatu panduan bagi senter lainnya yang akan mengembangkan program ECMO.
Sementara pembicar terakhir, Vijay, memaparkan laporan kasus mengenai penggunaan kanulasi veno atrial ECMO pada dua pasien pediatrik dengan kondisi jantung yang berat. Ke dua pasien tersebut menggunakan pompa sentrifugal Rotaflow dan oksigenator Quadrox-iD dengan heparin. Kondisi paska pemasangan ECMO adalah stabil dengan fungsi jantung yang membaik.
Ke empat pembicara sudah memaparkan masing-masing topiknya, kemudian lanjut ke sesi tanya jawab, karena topik ECMO ini mungkin kurang banyak kasus di Indonesia, jadi tidak ada pertanyaan dari peserta.
Akan tetapi, moderator menanyakan apakah ECMO emergensi yang dilakukan di Australia dengan pasien yang dikirim dari negara bagian lain dapat dilakukan. C. Soto menjelaskan bagaimana proses transfer pasien yang akan dilakukan ECMO emergensi dari negara bagian Australia, yaitu dengan proses transfer rutin seperti akan mengirimkan pasien, akan tetapi tim medis ECMO akan berangkat dengan peralatan yang sesuai dengan kondisi tersebut. Mereka bahkan sering melakukan hal tersebut dengan angka keberhasilan yang cukup tinggi.
Akhir kata, mungkin ECMO di Indonesia dapat berkembang seperti halnya di negara lain, dengan mengikuti panduan klinis dari senter ECMO yang telah berpengalaman.

SL Purwo

Trombosis pada Stent Jangka Sangat Lama Generasi Terbaru EES Dibandingkan Generasi Pertama DES

Stent berbalut everolimus dihubungkan dengan risiko rendah untuk terjadinya trombosis pada jangka yang sangat lama dibandingkan generasi awal DES.

TROMBOSIS pada stent (ST) merupakan  komplikasi yang jarang tetapi memiliki risiko buruk pada implantasi stent, dimana dapat mengakibatkan kematian atau infark miokard pada 90% kasus.
ST awal (0-30 hari) dan ST lama (31-360 hari) terjadi pada frekuensi yang sama diantara pasien yang diterapi dengan stent biasa (bare metal) maupun generasi per-tama Stent Berbalut Obat (DES).
Sementara ST sangat lama (VLST) merupakan ST yang muncul lebih dari satu tahun dengan entitas yang berbeda dari penggunaan generasi pertama DES, sirolimus (SES) maupun paclitaxel (PES).
Dengan risiko tahunan terjadinya VLST pada stent tersebut berkisar 0.5% sampai 0.6% selama 5 tahun.
Generasi terbaru DES telah dikembangkan untuk meningkatkan profil keamanan dengan menggunakan biopolimer yang lebih bersahabat, mengurangi dosis obat yang terkandung didalamnya yang mampu beradaptasi dan mengurangi ketebalan plak.
Stent Berbalut Everolimus (EES) menunjukkan keamanan dan efikasi dibandingkan PES dalam beberapa RCT. Kebalikannya, EES dibandingkan dengan SES dalam follow up 1 tahun menunjukkan hasil yang sama dalam hal keamanan dan efikasinya.
Untuk mengetahui VLST yang terjadi diantara ke tiga stent tersebut dilakukanlah studi kohort oleh Magro et al. dengan follow up selama 4 tahun.
Menggunakan 12.339 pasien yang dilakukan PCI dengan pemasangan DES (3819 SES, 4308 PES, 4212 EES) diantara 1 November 2006 sampai 31 Maret 2009   pada dua senter akademik rujukan di Belanda dan Swiss.
Selama follow up empat tahun, didapatkan tingkat insiden ST lebih rendah pada EES (1.4 per 100 pasien-tahun) dibandingkan SES (2.9; HR 0.41; 95% CI 0.27-0.62; p < 0.0001) dan PES (4.4; HR 0.33; 95% CI 0.23-0.48; p < 0.0001).
Tingkat insiden per 100 pasien-tahun dari ST awal, lama, dan sangat lama berkisar 0.6, 0.1 dan 0.6 diantara kelompok EES; 1.0, 0.3 dan 1.6 pada kelompok SES serta kelompok terakhir dengan 1.3, 0.7 dan 2.4.
Terdapat risiko kematian akibat kardiak dan infark miokard yang lebih rendah pada EES dibandingkan PES (HR 0.65; 95% CI 0.56-0.75; p < 0.0001) dihubungkan secara langsung dengan risiko rendah ST terkait kejadian lain (EES dengan SES; HR 0.46; 95% CI 0.26-0.81;EES dengan PES; HR 0.36; 95% CI 0.23-0.57).
Mekanisme yang mendasari risiko rendah untuk terjadinya VLST pada EES masih berupa spekulasi, tetapi mungkin berhubungan dengan tipisnya stent tersebut yang akan mengurangi terjadinya injuri arteri, meningkatkan reendotelisasi dan mungkin mempunyai derajat yang rendah untuk terjadinya disrupsi aliran.
Mungkin juga zat terkandung di permukaan stent, fluoropolimer, mengurangi trombogenisitas dan reaksi inflamasi. Yang lain mungkin dari dosis obat dan pelepasan kinetic juga berperan. (Circulation 2012; 125: 1110-21)
                                          

SL Purwo

Nilai Prognostik EKG (Rotasi Clockwise dan Counterclockwise) terhadap Mortalitas CV di Jepang

Rotasi clockwise secara signifikan positif dan counterclockwise secara signifikan negatif berhubungan dengan mortalitas akibat CVD pada laki-laki dan perempuan.

SEMENJAK pertama kali EKG ditemukan oleh Einthoven dan keakuratan pelaporan hasil EKG sebagai alat diagnostik tahun 1985, perkembangannya pun makin pesat seperti dalam hal aritmia, angina pektoris ataupun infark miokard.
Publikasi beberapa studi mengenai nilai prognostik berawal di tahun 1960, ketika LVH yang direkam dari EKG menunjukkan peningkatan mortalitas akibat CVD pada pasien di rumah sakit sama halnya dengan populasi umum.
Perubahan EKG lainnya yang menunjukkan secara signifikan memiliki nilai prognostik adalah abnormalitas gelombang Q, ST-T dengan atau tanpa gelombang R kiri yang tinggi, durasi QRS yang panjang dan AF. Walaupun demikian, rotasi clockwise dan counterclockwise belumlah diteliti sebagai nilai prognostik.
Sehingga dilakukanlah studi kohort oleh Nakamura et al. untuk mengetahui nilai prognostik rotasi clockwise dan counterclockwise pada mortalitas CVD di Jepang.
Menggunakan 9.067 pasien (44% laki-laki; rerata usia 51 tahun) dari tahun 1980-2004 berdasarkan NIPPON DATA80 yang di follow up selama 24 tahun.
Selama follow up 24 tahun, didapatkan mortalitas sebesar 2.581 dengan 887 mortalitas akibat CVD, 179 akibat CHD, 173 akibat gagal jantung dan 411 akibat stroke.
Rotasi clockwise secara signifikan positif berhubungan dengan gagal jantung pada pasien laki-laki dan perempuan (HR 1.79; 95% CI 1.13-2.83; p = 0.013), CVD pada pasien laki-laki dan perempuan (HR 1.49; 95% CI 1.12-1.98; p = 0.007 pada laki-laki; HR 1.28; 95% CI 1.02-1.59; p = 0.03 pada keduanya).
Serta mortalitas total pada pasien laki-laki dan keduanya (HR 1.19; 95% CI 1.00-1.49; p = 0.0496 pada laki-laki; HR 1.15; 95% CI 1.00-1.32; p = 0.045 pada keduanya).
Rotasi counterclockwise secara signifikan negatif berhubungan dengan stroke pada pasien laki-laki dan perempuan (HR 0.77;95% CI 0.62-0.96; p = 0.017), CVD pada pasien laki-laki dan perempuan (HR 0.74; 95% CI 0.59-0.94; p = 0.011 pada laki-laki; HR 0.81; 95% CI 0.70-0.94; p = 0.006 pada keduanya) dan mortalitas total pada pasien perempuan (HR 0.87; 95% CI 0.77-0.98; p = 0.023).
Hal ini dapat terjadi mungkin dikarenakan prevalensi spesifik usia pada rotasi clockwise dan counterclockwise mungkin saja berhubungan, dimana rotasi clockwise lebih sering terjadi pada usia tua sedang counterclockwise tidak.
Rotasi clockwise jarang didapatkan pada kelompok BMI sedang, akan tetapi rotasi counterclockwise lebih banyak ditemukan.

Gelombang Q ringan, deviasi aksis, depresi ST, inversi gelombang T dan AF lebih sering terdapat pada rotasi clockwise dibandingkan pasien normal, sedangkan rotasi counterclockwise dibandingkan dengan pasien normal akan lebih banyak ditemukan hal tersebut. (Circulation 2012; 125: 1226-1233)

SL Purwo