Undang-Undang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Apa Yang Perlu PERKI Siapkan ?

Setelah melalui proses yang melelahkan, akhirnya DPR menyetujui Rancangan Undang-undang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), dan Presiden SBY menandatanganinya pada tanggal 25 November 2011 lalu. UU BPJS menjadi tonggak sejarah baru bagi reformasi sistem jaminan sosial di Indonesia, yang sebelumnya masih bersifat diskriminatif, limitatif, tidak transparan, dan didominasi oleh bantuan sosial yang rawan akan penyimpangan. Dr. Rusmunandar SpJP yang bekerja di Banda Aceh dengan mudahnya mengirim pasien untuk operasi jantung di Pusat Jantung Nasional tanpa perlu menyiapkan dana, karena penduduk propinsi NAD sudah menjadi Peserta PT Askes (Persero). Lain halnya dengan dr. Benny Suprapto SpJP yang bekerja di Pare-Kediri, ia harus “merogoh koceknya” untuk mengirim pasiennya operasi jantung di Jakarta. “Aku bukannya sombong An, tapi aku tak tega melihat anak itu menderita, dan orang tuanya berkali-kali ke Dinas Kesehatan tanpa hasil. Ini adalah amanah, harta kan milik Allah SWT, aku hanya dititipi”, tulisnya dalam SMS.

UU BPJS telah melahirkan dua Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang berbentuk Badan Hukum Publik, yaitu BPJS 1 (Kesehatan) yang berkewajiban melayani jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia, dan BPJS 2 (Ketenagakerjaan) yang berkewajiban melayani jaminan kecelakaan kerja, jaminan kematian, jaminan hari tua dan jaminan pensiun. UU BPJS menjadi titik pijak awal bangsa Indonesia menuju terwujudnya jaminan sosial menyeluruh (universal coverage) bagi seluruh rakyat tanpa kecuali dan tanpa diskriminasi, sesuai amanat UUD 1945 pasal 28 H ayat (3) dan pasal 34 ayat (2) UUD 1945 dan UU No. 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.

Dengan adanya UU BPJS ini, maka setiap orang termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, wajib menjadi peserta program Jaminan Sosial. Tiap peserta akan mendapat nomor identitas tunggal. Untuk menjadi Peserta Program Jaminan Sosial diperlukan iuran, yaitu sejumlah uang yang dibayar secara teratur kepada BPJS. Bagi para pekerja, kewajiban membayar iuran dilakukan melalui perusahaan pemberi kerja. Pemerintah akan membayarkan iuran bagi fakir miskin dan orang tidak mampu. Selebihnya harus membayar iuran masing-masing (beserta keluarganya) kepada BPJS. Tentu tatakelola BPJS diatur sedemian rupa, agar tidak terjadi penyimpangan-penyimpangan terhadap manajemen dana BPJS yang mencapai triliunan rupiah. Audit internal dan eksternal pun sudah diatur.

BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014. Sejak itu, PT Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi dan semua aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum PT Askes (Persero) diserahkan kepada BPJS Kesehatan. Semua pegawai PT Askes (Persero) menjadi pegawai BPJS Kesehatan, demikian halnya Dewan Komisaris serta Direksinya. Kementerian Kesehatan tidak lagi menyelenggarakan program jaminan kesehatan masyarakat (Jamkesmas); Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian RI tidak lagi menyelenggarakan program pelayanan kesehatan bagi pesertanya, kecuali untuk pelayanan kesehatan tertentu berkaitan dengan kegiatan operasionalnya (ditetapkan dengan Peraturan Presiden). PT Jamsostek (Persero) juga tidak lagi menyelenggarakan program jaminan pemeliharaan kesehatan. Semuanya akan dikelola oleh BPJS Kesehatan. Infrastruktur, sumber daya manusia dan manajemen PT Askes (Persero) memang sudah terbukti handal dalam menangani asuransi kesehatan di Indonesia. Amanah dan kepercayaan bangsa dan negara sungguh berat, tetapi mulia.

BPJS Ketenagakerjaan juga akan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan kecelakaan kerja, jaminan kematian, jaminan hari tua dan jaminan pensiun, pada tanggal 1 Januari 2014. Sejak itu, PT Jamsostek (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi dan semua aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum PT Jamsostek (Persero) diserahkan kepada BPJS Ketenagakerjaan. Semua pegawai PT Jamsostek (Persero) menjadi pegawai BPJS Ketenaga-kerjaan, demikian halnya Dewan Komisaris serta Direksinya. BPJS Ketenagakerjaan mulai menjalankan tugas tersebut diatas bagi Peserta paling lambat tanggal 1 Juli 2015, kecuali peserta program yang dikelola PT TASPEN (Persero) dan PT ASABRI (Persero) yang diberi keleluasaan hingga tahun 2029.

Kini PT Askes (Persero) sudah mulai bersiap-siap. Mereka sangat faham bahwa penyakit tidak menular terutama penyakit kardiovaskular dan yang terkait seperti stroke, penyakit ginjal kronik serta diabetes mellitus akan menjadi penyerap dana kesehatan terbesar. Terlebih-lebih dengan melihat piramida usia penduduk Indonesia yang semakin membengkak pada kelompok usia lanjut, proporsional dengan bertambahnya harapan hidup.

Upaya preventif dan promotif melalui sosialisasi pola hidup sehat, serta deteksi dini kini menjadi program prioritas mereka. Pedoman penanganan hipertensi dan diabetes di pelayanan kesehatan primer berikut pola rujukan dibuat, agar terlaksana pelayanan kesehatan yang efisien, efektif, akuntabel dan menjangkau seluruh rakyat Indonesia. PERKI, PERDOSSI, PERNEFRI dan PERSADIA berulang kali diundang untuk membantu menyelesaikan pedoman-pedoman pelayanan kesehatan PT Askes (Persero). Semua bekerja dengan senang hati, demi terwujudnya pelayanan kesehatan yang berkualitas dan merata. Tentu dengan harapan agar para dokter tidak dipusingkan lagi dengan masalah dana untuk pasien-pasiennya berobat, sehingga bisa lebih konsentrasi pada masalah medis. Harapan lain adalah kesejahteraan para dokter terutama yang bekerja di pelayanan kesehatan primer daerah terpencil akan lebih terjamin, sehingga distribusi tenaga dokter umum dan spesialis lebih merata.

Tentu para spesialis harus rela sebagian kompetensinya diserahkan kepada para kolega dokter di pelayanan kesehatan primer. Anggota PERKI harus mengajar dokter umum dan dokter keluarga lebih banyak lagi. Tahun 2011 tim pengajar ACLS PERKI telah melatih hampir 7000 dokter dan ners. Demikian halnya BHD, yang telah diajarkan kepada tenaga kesehatan dan masyarakat awam lebih dari 3000 orang. Tim pengajar EKG untuk dokter umum dan ners juga tak kalah prestasinya, sebab dimasa yang akan datang setiap Puskesmas diharapkan punya alat perekam EKG sebagaimana disyaratkan oleh WHO.

Sambil mengajar, setiap anggota PERKI di daerah wajib membentuk jejaring pelayanan kardiovaskular di wilayah masing-masing. Seperti yang sudah dikerjakan oleh dr. Suryono, SpJP di Jember. “Sekarang dokter Puskesmas yang telah mengikuti pelatihan ACLS, EKG dari tim PERKI, dapat mendiagnosis infark miokard akut, memberikan pertolongan pertama seperti oksigen, nitrat dan aspirin, kemudian menelpon saya agar siap menerima pasiennya di IGD. Diagnosisnya tepat! Saya langsung berikan terapi fibrinolisis/ trombolisis, dalam tempo kurang dari 6 jam sejak keluhan nyeri dada timbul pasien sudah tertolong dengan manajemen medis yang benar. Pasien bisa cepat pulang dengan fraksi ejeksi yang normal”, katanya. Ini adalah contoh yang sungguh amat membanggakan PERKI, mudah-mudahan dapat menjadi teladan bagi anggota PERKI di seluruh tanah air.

Dr. Anna Ulfah Rahajoe, SpJP(K), FIHA

Ketua PP PERKI

Kolaborasi Multidisiplin untuk Mengatasi Hipertensi dan Komplikasinya

Pada tahun 2008, penyakit kardioserebrovaskular (PKSV) menyebabkan kematian 17,3 juta manusia di dunia (31% dari seluruh kematian), sehingga wajar kalau disebut sebagai PEMBUNUH NOMOR 1. Serangan jantung menyebabkan kematian 7,3 juta manusia sedangkan stroke menyebabkan 6,3 juta kematian. Persentase kematian akibat berbagai jenis PKSV dapat dilihat pada Gambar 1. Persentase kematian prematur (dibawah usia 55 tahun) akibat PKSV bervariasi antara 4% di negara berpenghasilan tinggi hingga 42% di negara berpenghasilan rendah, menandakan bahwa ancaman PKSV bervariasi antar negara. Dalam dua dekade terakhir, kematian akibat PKSV di negara berpenghasilan tinggi menurun bermakna setelah upaya prevensi dan promosi PKSV yang agresif, tetapi di negara berpenghasilan rendah dan sedang justru meningkat.

Gambar 1. Distribusi kematian akibat penyakit kardioserebrovaskular: serangan jantung, stroke dan penyakit kardiovaskular lain, pada laki-laki (A) dan perempuan (B).

(dikutip dari: Causes of death 2008, World Health Organization)

Salah satu proses patologi yang mendasari PKSV adalah atherosklerosis. Proses ini dimulai sejak masa kanak-kanak dan dipacu pembentukannya oleh berbagai faktor risiko, yaitu: merokok, kurang aktifitas fisik, diet yang tidak sehat, hipertensi, diabetes, dislipidemia, obesitas, konsumsi alkohol, kemiskinan, status pendidikan yang rendah, usia tua, gender laki-laki, unsur genetik dan faktor psikologis.

Hipertensi merupakan faktor risiko PKSV yang sangat penting dan menjadi salah satu penyebab kematian prematur. Diperkirakan saat ini ada sekitar 970 juta penderita hipertensi di dunia, tersebar 330 juta di negara berpenghasilan tinggi dan 640 juta di negara berpenghasilan rendah-sedang (negara berkembang). Menurut Riset Dasar Kesehatan Kementerian Kesehatan RI (2008), di Indonesia prevalensi hipertensi usia diatas 18 tahun mencapai 29%, dan hanya seperempat bagian saja yang berobat teratur.

Menurut ramalan World Health Organization (WHO) pada tahun 2025 nanti akan ada 1,56 milliar penderita hipertensi. Dalam buku Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control (2011) WHO melaporkan bahwa, hipertensi diperkirakan mengakibatkan 7,5 juta kematian di seluruh dunia (12,8% dari seluruh kematian) dan menyebabkan 57 juta DALYS atau 3,7% dari DALYS total.

Selain hipertrofi ventrikel kiri yang berlanjut dengan kegagalan jantung, hipertensi juga dapat mengakibatkan komplikasi vaskular yang fatal seperti diseksi aorta dan penyakit jantung koroner. Hipertensi dilaporkan menjadi penyebab 50% stroke iskemik dan sebagian besar stroke hemoragik.

Akhir-akhir ini semakin besar perhatian para klinisi terhadap sindroma kardiorenal (cardiorenal syndrome/CRS), yaitu kondisi di mana disfungsi jantung dan ginjal mengakibatkan peningkatan kegagalan masing-masing organ tersebut dan membuat prognosis pasien lebih buruk. Pasien dengan gagal jantung akut 27-45% mengalami penurunan akut fungsi ginjal. Semakin banyaknya populasi usia tua dan prosedur invasif terhadap berbagai kasus penyakit jantung yang berhasil memperpanjang hidup pasien, menambah jumlah kasus dengan kombinasi gagal jantung dan gagal ginjal.

Pasien CRS diklasifikasikan dalam 5 kelompok, yaitu: tipe 1–gagal jantung akut yang menimbulkan disfungsi ginjal, tipe 2–gagal jantung kongestif/kronis yang menimbulkan perburukan fungsi ginjal, tipe 3–gangguan ginjal akut mengakibatkan disfungsi jantung, tipe 4–penyakit ginjal kronis mengakibatkan gagal jantung, dan tipe 5–kondisi sistemik mengakibatkan disfungsi jantung dan ginjal.

Penyakit jantung hipertensi dan gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang normal, sering dijumpai pada pasien dengan penyakit ginjal stadium lanjut. Salah satu studi membuktikan bahwa pasien dengan creatinine clearance < 24 mL/menit, 45% mengalami hipertrofi ventrikel kiri secara ekhokardiografis. Pasien dengan gangguan renal yang disertai hipertrofi ventrikel kiri, mengalami kejadian koroner dan uremia lebih tinggi dibanding pasien dengan tebal ventrikel kiri yang normal; pasien demikian juga cenderung mengalami gagal jantung. Insufisiensi kardiorenal bukan sekedar suatu asosiasi penyakit jantung dengan penyakit ginjal saja. Hipertensi menimbulkan kerusakan aterosklerosis yang luas, dan diabetes mellitus merupakan faktor risiko yang bermakna terhadap kejadian gagal jantung dan gagal ginjal. Pasien CRS sangat dipengaruhi oleh interaksi neurohumoral, hemodinamik dan berbagai faktor lain yang masih terus diteliti.

Pada pasien gagal jantung, disfungsi renal dapat terjadi akibat penyakit ginjal, kelainan hemodinamik atau keduanya. Penurunan curah jantung dan hipotensi akibat pompa jantung yang buruk, mengaktivasi neurohumoral yang menimbulkan retensi cairan dan vasokontriksi. Tetapi proses lain yang lebih kompleks seperti aktivasi sistim renin-angiotensin, nitric oxide, spesies oxygen reaktif, inflamasi, anemia dan sistim saraf simpatis juga harus diperhitungkan. Studi terakhir menemukan keterkaitan peningkatan tekanan intra-abdominal dengan penurunan laju filtrasi glomerular. Konsep bahwa kongesti vena dan bukan aliran darah arterial yang menjadi mediator kegagalan kardiorenal (Gambar 2) semakin banyak mendapat dukungan.

Gambar 2. Skema yang menggambarkan hubungan gagal jantung dengan disfungsi renal. Panah biru menunjukkan alur gagal jantung mengakibatkan gagal ginjal. Panah merah menunjukkan alur gagal ginjal mengakibatkan gagal jantung.

Mencermati hal-hal tersebut diatas, maka kita harus sadar bahwa apabila upaya prevensi dan promosi PKSV tidak digarap dengan serius, akan terjadi lonjakan kasus PKSV yang sangat menakutkan di negara-negara berkembang termasuk Indonesia. Tentu saja biaya yang harus dikeluarkan juga akan sangat membebani biaya kesehatan dan berpotensi menambah kemiskinan di negara yang sudah miskin.

Oleh sebab itu, dalam United Nation Summit di New York September 2011 yang lalu, bersama-sama negara lain, Indonesia ikut memperjuangkan agar Penyakit Tidak Menular (PTM) menjadi salah satu target Millenium Development Goals (MDGs) 2015. Ketua PERKI yang juga Ketua Aliansi Nasional Pencegahan dan Pengendalian PTM ikut bergabung sebagai delegasi Indonesia. Perjuangan ini tidak sia-sia, PTM diterima sebagai target MDGs, dan akan menjadi prioritas kesehatan tiap negara.

Inisiasi PERKI untuk membentuk Aliansi Nasional Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular memang sangat strategis, sebab penyakit jantung dan pembuluh darah, otak dan ginjal saling terkait sejak awal hingga penanganan akhir yang multidisiplin. Kolaborasi dokter spesialis jantung, spesialis saraf, spesialis penyakit dalam yang mendalami ginjal dan diabetes mutlak diperlukan. Kolaborasi ini menyangkut upaya prevensi primer, sekunder dan tersier, serta tatalaksana kasus kardio-serebro-renal yang kompleks.

Ketua PP PERKI

Dr. Anna Ulfah Rahajoe, SpJP(K), FIHA

ESMR, Alternatif Terapi untuk Angina Pektoris Refrakter

DEWASA ini, tatalaksana penyakit jantung koroner (PJK) berkembang sangat cepat, mulai dari ditemukannya obat-obat yang terbukti dapat mengurangi gejala PJK dan prognosis pasien hingga perkembangan tindakan intervensi koroner (PCI) maupun bedah pintas arteri koroner (CABG). Akan tetapi, terdapat sebagian populasi pasien dengan PJK yang masih mengalami gejala angina walaupun telah mendapatkan terapi medikamentosa optimal dan revaskularisasi (angina pektoris refrakter). Di Amerika Serikat, pasien dengan angina pektoris refrakter (RAP) ini mencapai 900,000 jiwa dengan 75,000 kasus baru pertahunnya. Belum ada data epidemiologi tentang subset pasien PJK ini di Indonesia.

Beberapa obat dan metode terus dikembangkan untuk mengatasi masalah ini, beberapa di antaranya adalah teknik stimulasi saraf transkutan (TENS), terapi pulsasi eksternal (EECP), stimulasi medula spinalis (SCS), revaskularisasi laser transmiokard perkutan (PTLMR) dan extracorporeal shockwave myocardial revascularization (ESMR). ESMR merupakan salah satu teknik yang saat ini mulai banyak diteliti dan diterapkan, termasuk di Indonesia. Metode ini menggunakan gelombang akustik khusus yang diarahkan ke daerah-daerah tertentu miokard. ESMR memiliki prinsip kerja yang sama seperti ESWL di bidang urologi yang telah lebih dahulu populer, akan tetapi dengan intensitas akustik yang jauh lebih kecil (1/10 ESWL). Perlu diperhatikan bahwa teknik ini bukan ditujukan untuk menghancurkan plak aterosklerosis sehingga aliran darah pada pembuluh darah koroner yang tersumbat menjadi lebih lancar, akan tetapi untuk merangsang pembentukan kolateral pembuluh darah.

Nishida dkk (2004) melaporkan bahwa terapi shockwave in vivo merangsang upregulation dari vascular endothelial growth factor (VEGF) dan reseptornya yang sangat esensial dalam angiogenesis. Penelitian lain oleh Fukumoto dkk (2006) menunjukkan bahwa terapi ini juga dapat meningkatkan produksi NO endogen sehingga dapat memperbaiki kapasitas fungsional dan mengurangi penggunaan nitrat. Manfaat lain ESMR, yaitu supresi remodeling ventrikel kiri paska infark miokard akut oleh ESMR telah diteliti oleh Uwatoku dkk (2007), dengan hasil yang baik. Beberapa studi lain pada manusia juga telah melaporkan manfaat teknik ini dari segi perbaikan gejala (kelas CCS), peningkatan kapasitas fungsional, berkurangnya penggunaan nitrat, serta peningkatan perfusi miokard dan fungsi ventrikel kiri. Sayang sekali studi-studi tersebut umumnya dilakukan dengan jumlah sampel yang kecil dan dengan metodologi yang berbeda sehingga harus sangat berhati-hati dalam menerapkannya dalam praktik sehari-hari. Sampai saat ini, beberapa institusi besar seperti ESC, ACC atau AHA belum merekomendasikan ESMR sebagai salah satu terapi untuk angina pektoris mengingat terbatasnya evidence yang ada.

Secara umum, ESMR dapat diaplikasikan pada pasien PJK yang telah mendapatkan terapi medikamentosa optimal dan intervensi koroner standar (PCI atau CABG), akan tetapi masih mengalami gejala angina atau pada kasus-kasus di mana terapi standar tidak dapat dilakukan karena terdapat kontraindikasi, terdapat penyakit komorbid, secara teknis sulit dilakukan, faktor ekonomi atau faktor psikologis pasien. ESMR relatif aman, hingga saat ini belum ada laporan mengenai efek samping metode ini. Saat ini, di Indonesia, termasuk di Rumah Sakit jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita tengah berlangsung studi mengenai ESMR pada pasien PJK, diharapkan hasil studi ini dapat memberikan informasi lebih lanjut efikasi teknik ini, termasuk subset pasien PJK mana yang akan mendapatkan manfaat dari terapi ini.

Estu

Referensi:

1. Nishida T, Shimokawa H, Oi K et al. Extracorporeal cardiacshock wave therapy markedly ameliorates schemia-inducedmyocardial dysfunction in pigs in vivo. Circulation, 2004; 110:3055–3061.

2. Fukumoto Y, Ito A, Uwatoku T et al. Extracorporeal cardiacshock wave therapy ameliorates myocardial schemia in patientswith severe coronary artery disease. Coron Artery Dis, 2006;17: 63–70.

3. Uwatoku T, Ito K, Abe K et al. Extracorporeal cardiac shockwave therapy improves left ventricular remodeling after acutemyocardial infarction in pigs. Coron Artery Dis, 2007; 18:397–404.

4. Manchanda A, Aggarwal A, Aggarwal N et al. Management of refractory angina pectoris. Cardiol Journal, 2011; 18: 343-51.