pita deadline

pita deadline

Selasa, 20 Maret 2012

Efek Kardioprotektif Insulin: Manfaat Terapi Intensif Insulin pada Pasien Bedah Jantung

KETERTARIKAN pada efek insulin pada jantung, muncul ketika diketahui manfaat penatalaksanaan hiperglikemi pasien infark miokard, yang mana hiperglikemi dihubungkan dengan peningkatan risiko mortalitas, CHF ataupun syok kardiogenik.
Temuan riset stres hiperglikemia pada pasien kritis juga dihubungkan dengan pengaruh insulin terhadap keluaran (outcome) klinis setelah bedah jantung. Pada pasien non diabetes, stres hiperglikemia sering kali terjadi sebagai respon metabolik terhadap penyakit kritis, misalnya trauma pasca bedah. Hiperglikemia pada penyakit kritis ditangani dengan insulin eksogen sebagai terapi standarnya.
Walaupun masih terdapat perdebatan di antara para ahli tentang target gula darah optimal untuk pasien kritis. Secara konvensional, insulin terapi bertujuan mempertahankan tingkat gula darah di bawah ambang batas renal, biasanya 220 mg/dL. Beberapa ahli menyatakan kontrol gula darah ketat (TGC) dengan terapi intensif insulin (IIT) untuk menormalkan tingkat gula darah dalam kisaran euglikemik, biasanya antara 80 – 110 mg/dL.
Studi-studi spesifik mengenai TGC/IIT pada kondisi bdah jantung sangatlah jarang dan berbeda pada tiap tingkat metodologinya. Walaupun demikian, hasil meta-analisis dari 7 RCT menunjukkan TGC selama atau setelah bedah jantung menurunkan mortalitas di ICU (OR 0,52; 95% CI 0,3-0,9), AF post bedah (0,76; 0,58-0,99), penggunaan epicardial pacing (0,28; 0,15-0,54) dan lamanya perawatan di ICU (-0,57; -0,6 sampai -0,55).
Insulin merupakan hormon pleiotropik dengan berbagai efek pada metabolisme, sistem saraf pusat, sistem imun dan sistem kardiovaskuler. Insulin memberikan sinyal melalui jalur PI3K (phosphatidyl-inositol 3-kinase), E3 ubikuitin–protein ligase CBL (Cbl) atau jalur Cbl terkait protein dan jalur mitogen teraktivasi protein kinase.
Tahun 1962, Sodi-Pallares et al memperkenalkan infus glukosa-insulin-kalium (GIK) untuk terapi infark miokard akut. Sejak itu, efek GIK pada jantung dipelajari secara luas, dimana insulin dipercaya sebagai komponen utama pada koktail GIK, sementara glukosa dan kalium ditambahkan untuk menyesuaikan efek sekunder perubahan glikemik dan hipokalemia yang disebabkan oleh ambilan sel secara simultan dari kalium dengan glukosa.
Hiperglikemia dapat menyebabkan toksisitas glukosa dengan cara meningkatkan stres oksidatif dan AGEs (advanced glycation end products) yang memebahayakan bagi jantung. Hiperglikemia merupakan faktor risiko independen untuk penyakit jantung iskemik dan prognosis buruk setelah infark miokard akut. Hiperglikemia mungkin memiliki efek protrombotik yang akan meningkatkan inflamasi, pembentukan radikal bebas dan oksidatif stres. Dimana stress oksidatif akan merusak DNA mitokondria yang menimbulkan disfungsi mitokondria pada penyakit jantung dan sindroma metabolik.
Insulin dapat meningkatkan kontraktilitas jantung pada preparat jantung paru yang terpisah dan meningkatkan tekanan darah pada model hewan hidup. Mekanisme untuk meningkatkan kontraktilitas masih belum dapat dipahami. Hal tersebut mungkin didasarkan pada efek inotropik positif insulin yang dimediasi oleh peningkatan konsentrassi kalsium intraseluler. Selain itu, insulin menginduksi inisiasi fosforilasi heat shock protein 27. Protein tersebut dihubungkan dengan aktin mikrofilamen pada kardiomiosit orang dewasa dan mungkin berperan dalam mempertahankan struktur dan fungsi sel. Insulin dapat mencegah kerusakan oksidatif dengan cara mengurangi pembentukan radikal bebas peroksinitrit (ONOO-) melalui jalur PI3K-Akt setelah iskemia miokard dan reperfusi pada tikus. Juga dapat memperbaiki aktivitas glutathione peroxidase yang akan menurunkan proses toksik peroksidae lipid dan meningkatkan ekspresi eNOS. Efek anti apoptosis insulin didaaptkan dari sinyal insulin melalui jalur kinase pada saat reperfusi injuri. Efek sentralnya adalah mitokondria dan heksokinase. Translokasi dan pengikatan heksokinase intraseluler di membran mitokondria diduga berperanan pada kejadian anti apoptosis. Insulin menghambat sinyal IL-6 melalui jalur protein kinase teraktivasi mitogen, juga menghambat kinase terminal N c-Jun (JNK), dimana akan mempunyai efek penurunan TNF-alpha melalui jalur mTOR.
Pada kasus reperfusi iskemia miokard, insulin menekan TNF-alpha melalui PI3K-Akt teraktivasi eNOS dan produksi NO yang mana akan menurunkan apoptosis di kardiomiosit. Vasodilatasi koroner yang diperantai insulin dihubungkan dengan produksi NO, dimana menfasilitasi NO oleh peningkatan regulasi ekspresi eNOS melalui jalur PI3K-Akt. Aktivasi eNOS dan peningkatan produksi NO memliki efek vasodilatasi sama hanya dengan efeknya terhadap anti apoptosis dan inotropik positif.
Kesimpulannya insulin memiliki efek kardioprotektif melalui mekanisme idependen dan dependen glukosa, seperti perubahan toksisitas glukosa, inotropik positif, modulasi stres oksidatif inflamasi dan apoptosis, serta regulasi aliran darah. Efek-efek ini mungkin berguna secara klinis pada IIT pasien bedah jantung. (Circulation 2012; 125: 721-8)
SL Purwo

Tidak ada komentar:

Posting Komentar