pita deadline

pita deadline

Selasa, 11 Februari 2014

Kateterisasi Jantung: Seuntai Sejarah Panjang (2/Selesai)

(Sebelum membaca artikel ini silahkan Anda baca dulu bagian pertamanya)

Kateterisasi jantung manusia semakin berkembang selama abad ke-20.5 Langkah dramatis diambil oleh Werner Forssmann pada tahun 1929.4,5 Residen bedah (yang kala itu masih muda) ini melakukan kateterisasi jantung kanan pada dirinya sendiri di Eberswald, Jerman.3,4 Tindakan ini merupakan kateterisasi pertama pada manusia yang terdokumentasi.3,5 Beliau membius siku kirinya, menyisipkan suatu kateter ke dalam vena antekubitinya, dan mengonfirmasi posisi ujung kateter di atrium kanan menggunakan radiografi.3 Tujuan awalnya adalah menemukan jalur yang efektif dan aman untuk memasukkan obat-obatan resusitasi jantung.3 Forssmann lalu mengembangkan eksperimen-eksperimennya ke arah injeksi media kontras intrakardiak melalui suatu kateter yang ditempatkan dalam atrium kanan.3 Kontribusinya tersebut, bersama perkembangan media kontras nontoksik dan teknik radiologis, telah membuka jalan bagi perkembangan angiografi koroner.3
Satu dekade setelah kateterisasi Forsmann yang fenomenal dan berorientasi terapetik diperkenalkanlah kateterisasi jantung diagnostik pertama oleh André Cournand dan Dickinson Richards pada 1941.3,5 Mereka menggunakan kateter jantung guna keperluan diagnostik yaitu untuk mengukur tekanan jantung kanan dan cardiac output.3 Atas kerja keras mereka, Forssmann, Cournand, dan Richards dianugerahi Hadiah Nobel di bidang Kedokteran pada tahun 1956.3 Pada dekade 1950-an tersebut, Zimmerman, Cope, Ross, dan ilmuwan-ilmuwan lainnya berhasil menjelajahi jantung kiri dengan kateter.4
Arteriografi koroner selektif diperkenalkan oleh Mason Sones pertama kali pada tahun 1958.3,5 Tindakannya ini dilakukan pada lebih dari seribu pasien.3 Sones lalu memublikasikan penjelasan singkat tentang teknik yang beliau lakukan di Modern Concepts of Cardiovascular Diseases pada tahun 1962.3 Perkembangan ini menjadi gerbang pembuka suatu periode kemajuan cepat dalam aspek arteriografi koroner selama medio 1960-an.3
Peristiwa rekanalisasi arteri perifer dengan kateter secara tidak sengaja oleh Charlos Theodore Dotter pada 1963 makin menegaskan dimulainya era intervensi.4,6 Dotter sebenarnya hendak melakukan aortogram abdomen pada pasiennya, seorang penderita stenosis arteri renalis, dengan memasukkan kateter secara perkutan lewat jalur retrograde. Kateter ini melewati arteri iliaka kanan pasien yang mengalami oklusi sehingga arteri tersebut mengalami rekanalisasi.6
Usaha Sones dan Dotter ini disusul oleh kemunculan metode angiografi koroner femoral perkutan yang dipopulerkan oleh Melvin Judkins (trainee Dotter) dan Amplatz pada tahun 1967.3,4 Judkins adalah juga seorang radiolog yang telah mempelajari angiografi koroner bersama Sones.3 Pada tahun tersebut, Judkins menciptakan sistem pencitraan koroner, memperkenalkan kateter-kateter khusus, dan menyempurnakan pendekatan transfemoral.3
Teknik yang lebih mutakhir, yaitu angioplasti dengan balon, diperkenalkan oleh Andreas Gruentzig pada pertengahan dekade 1970-an.4,5 Gruentzig juga merintis intervensi-intervensi lain yang berbasis kateter pada dekade tersebut.5 Rintisan beliau telah membawa kemajuan berarti dalam perbaikan dan pengembangan teknik-teknik kateterisasi.5 Sekarang, angiografi koroner serta intervensi koroner perkutan dilakukan terutama dengan pendekatan arteri radial serta arteri femoral dan teknik Sones sudah jarang dipakai lagi.5
Penemuan Sones, Dotter, dan Gruentzig di atas telah membawa kita pada hari ini dimana telah tersedia “amunisi” lengkap berupa peralatan-peralatan revaskularisasi arteri yang digunakan secara perkutan untuk kondisi klinis yang beraneka ragam.4
Di luar ranah intervensi, momentum bersejarah lain dalam kardiologi lahir pada dekade awal abad ke-20, tepatnya tahun 1912, dimana penyakit jantung yang terjadi karena pengerasan arteri-arteri dijelaskan untuk pertama kali oleh seorang dokter Amerika bernama James B. Herrick.1 Sementara itu, mencuatnya penemuan sinar-X oleh Wilhelm Roentgen pada 1895 memungkinkan studi anatomi jantung untuk dilaksanakan dengan pendekatan baru ini.3 Penemuan sinar-X ini disusul oleh kemunculan atlas radiografik arteri koroner manusia yang pertama pada 1907.3 Atlas ini diciptakan dan dipublikasikan oleh dua orang dokter berkebangsaan Jerman, Friedrich Jamin dan Hermann Merkel.3 Perkembangan dalam aspek teoretis kardiologi dan aspek radiologi tersebut secara tidak langsung juga memengaruhi perkembangan dalam aspek kardiologi intervensional.

Penggunaan Klinis
Kemunculan penemuan besar kardiologi ini telah membantu memecahkan masalah-masalah kardiovaskular. Kateterisasi jantung dapat diaplikasikan untuk melihat kondisi pembuluh darah koroner (angiografi koroner) atau kondisi jantung kanan. Berdasarkan executive summary dari guideline untuk angiografi koroner dari American College of Cardiology/American Heart Association, penggunaan modalitas ini adalah untuk: (1) penyakit arteri koroner yang sudah diketahui atau baru pada level dicurigai, (2) penyakit jantung valvular, (3) penyakit jantung kongenital, (4) gagal jantung kongestif, dan (5) kondisi-kondisi lain (yaitu penyakit yang melibatkan aorta dan kardiomiopati hipertrofik).7 Khusus untuk penyakit arteri koroner, angiografi koroner adalah kriteria standar untuk mendiagnosisnya dan merupakan metode primer untuk membantu menggambarkan anatomi pembuluh darah koroner.8
Pasien dengan dugaan ataupun sudah diketahui menderita penyakit arteri koroner dapat berada pada kondisi-kondisi: angina stabil, nyeri dada nonspesifik, angina tidak stabil, mengalami rekurensi iskemia setelah revaskularisasi, infark miokard akut, dan dalam periode perioperatif bedah nonkardiak.7 Biasanya angiografi koroner direkomendasikan (yaitu dengan kelas rekomendasi I) pada pasien-pasien tersebut bila: hasil pemeriksaan noninvasifnya menunjukkan risiko tinggi, berada pada kelas Canadian Cardiovascular Society III-IV dan sedang menjalani terapi medis, diduga terjadi penutupan mendadak atau trombosis sten subakut setelah revaskularisasi perkutan, serta berada pada kondisi-kondisi penting lainnya.7
Penggunaan kateterisasi jantung kanan mempunyai beberapa manfaat yaitu: (1) dapat mendiagnosis pasien dengan penyakit jantung kongenital dan didapat, (2) untuk memonitor pasien-pasien ICU dengan penyakit kardiovaskular signifikan, (3) bila ditempatkan di proksimal aurikula kanan, kateter ini bisa menjadi jalur yang penting dan aman untuk pemberian cairan, medikasi, serta nutrisi parenteral, serta (4) untuk studi-studi fisiologis mengenai  dinamika kardiovaskular pada individu normal dan pasien-pasien dengan penyakit jantung.9

Perkembangan Terkini
Hari ini, lebih dari 70 tahun sejak tindakan fenomenal Forsmann mencuat, intervensi koroner perkutan telah menggeser kedudukan operasi bypass arteri koroner sehingga menjadi suatu prosedur yang lebih umum di banyak negara. Frekuensi pelaksanaannya terus bertambah. Tingkat keberhasilannya lebih dari 95% dan risiko terjadinya komplikasi-komplikasi serius pun menurun. Pasien dapat segera dimobilisasi dan dipulangkan pada hari yang sama atau keesokan harinya. Stenosis berulang yang menjadi momok sekarang perlahan mulai berkurang.10
Keberhasilan intervensi perkutan tersebut berkaitan erat dengan perkembangan-perkembangan yang terjadi, antara lain: (1) peningkatan mutu dari wire pemandu intrakoroner dan balon sehingga meningkat pula tingkat keamanan dan efektivitasnya, (2) peningkatan keragaman balon, sten, dan peranti lainnya yang dipasang dengan bantuan kateter, serta (3) penggantian media kontras yang digunakan.10
Kemajuan yang terpesat ada dalam hal perkembangan sten. Sten-sten ini terbuat dari tabung baja tahan karat dan mempunyai kekuatan serta kelenturan yang berbeda-beda. Setelah dipotong menggunakan sinar laser, tabung-tabung tersebut dibentuk menjadi bermacam-macam desain sten. Mereka digores secara kimiawi, disepuh secara elektris menjadi hasil akhir yang halus, dan kadang-kadang dilapisi.10
Saat ini telah tersedia bermacam-macam jenis sten. Ada sten biasa yang tidak mengandung obat-obatan. Sten ini disebut bare-metal stent (BMS). Penemuan BMS ini merupakan revolusi kedua dalam dunia kardiologi intervensi setelah revolusi pertama oleh Gruentzig.11
Adanya risiko restenosis (sebagai kejadian yang muncul pascapemasangan sten) akibat pertumbuhan jaringan telah melatarbelakangi kemunculan varian sten yang lain yaitu drug-eluting stent (DES). Sten ini mengandung medikasi untuk mencegah atau menghambat perkembangan jaringan. Penggunaannya telah mengurangi kejadian penyempitan ulang dibandingkan penggunaan BMS. Hal ini pertama kali diteliti dalam studi acak yang membandingkan sten yang mengandung sirolimus dengan sten standar (studi RAVEL). Sten, khususnya drug-eluting stent, mengurangi risiko terjadinya stenosis ulang tetapi terkait juga dengan risiko lain, yaitu trombosis sten. Oleh karena itu, terapi dengan anti-platelet ganda tetap diperlukan untuk pasien-pasien yang memakainya.11-13
Perkembangan sten berikutnya yang dianggap revolusi keempat adalah penemuan dari bioresorbable vascular scaffold (BVS). Teknologi ini memungkinkan scaffolding sementara dari pembuluh darah untuk mencegah penutupan akut. Obat antiproliferasi tetap dielusikan secara sementara untuk melawan proses remodelling konstriktif dan hiperplasia lapisan intima yang berlebihan. Salah satu keuntungan dari penemuan ini adalah berkurangnya efek samping seperti trombosis sten. Selain itu, scaffolding hanya bersifat sementara sampai pembuluh darah menyembuh. Tidak ada materi asing pemicu potensial untuk trombosis sten (seperti strut yang tidak terendotelialisasi serta polimer-polimer obat) yang menetap dalam jangka waktu lama.11
Kemajuan lain dicapai dalam hal media kontras dan penerapan teknologi digital untuk angiografi. Dahulu, di awal kemunculannya, prosedur angioplasti menggunakan media kontras yang toksik. Media kontras yang relatif aman kini telah menggantikannya. Sistem angiografi digital adalah kemajuan besar yang melampaui sistem-sistem lama yang berbasis cine.10
Selain pada aspek intervensi koroner, perkembangan kateterisasi jantung juga merambah aspek perawatan kritis kardiovaskular. Kateterisasi jantung kanan telah berkembang menjadi kateterisasi arteri pulmonal. Pemeriksaan ini diperkenalkan pertama kali ke unit rawat intensif sekitar 40 tahun yang lalu. Terlepas dari sedikitnya bukti yang ditunjukkan oleh studi-studi acak terkontrol tentang kegunaan klinisnya, kateterisasi arteri pulmonal telah menjadi standar perawatan untuk pasien yang sakit kritis.9 
                 
Andy Kristyagita

Referensi: 
  1. History of the heart [Internet]. 2013 [cited 2013 Nov 18]. Available from: http://www.fi.edu/learn/heart/history/firsts.html.
  2. Braunwald E, Gorlin R, McIntosh HD, Ross RS, Rudolph AM, Swan HJ. Cooperative study on cardiac catheterization. Summary. Circulation 1968 May;37(5 Suppl): III93-101. 
  3. Mehta NJ, Khan IA. Cardiology's 10 greatest discoveries of the 20th century. Tex Heart Inst J 2002;29(3):164–71. 
  4. Mueller RL, Sanborn TA. The history of interventional cardiology: cardiac catheterization, angioplasty, and related interventions. Am Heart J 1995 Jan;129(1):146-72. 
  5. Bourassa MG. The history of cardiac catheterization. Can J Cardiol 2005 Oct;21(12):1011-4.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar