Implikasi dan Penatalaksanaan Hipertrofi Ventrikel Kiri pada Pasien Hipertensi (1)

Hipertrofi ventrikel kiri atau yang lebih dikenal dengan left ventricular hypertrophy (LVH), adalah temuan yang paling umum pada pasien hipertensi dan dapat didiagnosis baik dengan EKG maupun ekokardiografi.¹ Ekokardiografi menjadi pilihan utama akhir-akhir ini, mengingat sensitivitas EKG yang rendah dalam mendiagnosis LVH (lebih kurang 7-35% pada mild LVH dan hanya 10-50% pada moderate-severe LVH).² Namun demikian, dengan kondisi di Indonesia terutama di daerah perifer, EKG (dengan pilihan kriteria penegakan diagnosis LVH yang tepat) juga dapat bermanfaat dalam mendeteksi LVH.³

Defisini
LVH adalah suatu fase dimana terjadi peningkatan massa ventrikel kiri, yang di­ikuti oleh bertambahnya ketebalan dinding ventrikel dengan atau tanpa bertambahnya ruang jantung. Penambahan massa ventrikel ini dihasilkan oleh bertambahnya beban after-load LV secara terus menerus oleh adanya stenosis aorta atau hipertensi.

Jantung normal dan LVH

Diagnosis LVH

Elektrokardiografi (EKG)
Diagnosis LVH dengan EKG sangat bermanfaat jika disertai dengan kelainan EKG lainnya seperti abnormalitas atrium dan abnormalitas segmen ST-T, deviasi aksis kiri, atau wide QRS. Akan tetapi, seperti telah disebutkan dibagian pendahuluan, EKG memiliki kekurangan berupa sensitivitasnya yang rendah dan adanya  false negative atau false positive. Data dari LIFE study menunjukkan bahwa LVH lebih bisa dideteksi dengan kriteria cornell-voltage saat digunakan pada pasien yang lebih tua, lebih gemuk, wanita, ras kulit putih, tidak ada riwayat merokok, memiliki riwayat diabetes dan angina. Sedangkan kriteria sokolow-lyon lebih bermanfaat unutuk mendeteksi LVH pada pasien yang lebih muda, kurus, lebih cendrung laki-laki, ras kulit hitam, memiliki riwayat merokok, angina, dan stroke.⁴ Kriteria Sokolow-Lyon yaitu R di V5 + S di V6 > 3.5mV yang diikuti dengan flat T wave (<10% dari R wave) atau depresi segmen ST dan biphasic T wave.⁵ Kriteria cornell-voltage yaitu S di V3 + R di aVL > 2.8mV (laki-laki) dan > 2.0mV (perempuan). Meskipun relatif kurang sensitif, EKG tetap memiliki nilai prognostik yang signifikan. Dari pemeriksaan ekokardiografi, pasien hipertensi yang dideteksi LVH dengan EKG, memiliki LV mass yang lebih besar dan sig­nifikan bila dibandingkan dengan pasien yang sebelumnya tidak memenuhi kriteria LVH pada pemeriksaan EKG. EKG juga dapat membantu melihat adanya perubahan voltase dan irama jantung yang kesemuanya juga berhubungan erat dengan resiko CVD (cardiovascular disease).

Ekokardiografi
Diagnosis LVH dengan ekokardiografi selain dapat menilai massa ventrikel kiri, juga dapat melihat bentuk geometri dari LVH. Hal ini dinilai penting karena pada pasien tanpa peningkatan massa ventrikel kiri, namun mengalami peningkatan pada relative wall thickess (RWT) atau thickness-to-cavity diameter ratio (atau yang disebut concentric remodeling) memiliki resiko kejadian CVD yang sama dengan pasien yang mangalami peningkatan massa dan RWT (concentric hypertrophy), terlepas dari hubungannya dengan level tekanan darah.⁶

Geometri ventrikel kiri

sumber: J Am Coll Cardiol 1992; 19: 550-8

Berdasarkan guideline American society of echocardiography dan European association of echocardiography, kriteria LVH menggunakan metode simpson’s rule adalah sebagai berikut:⁷

• Mild abnormal: estimasi massa LV dari 201-227gr (103-116 g/m2) untuk laki-laki dan 151-171gr (89-100 g/m2) untuk perempuan.
• Moderate abnormal: estimasi massa LV dari 228-254gr (117-130 g/m2) untuk laki-laki dan 172-182gr (101-112 g/m2) untuk perempuan.
• Severe abnormal: estimasi massa LV > 255gr (>131 g/m2) untuk laki-laki dan >193gr (>113 g/m2) untuk perempuan.

Meskipun lebih efektif dari EKG, ekokardiografi tetap memiliki beberapa kekurangan antara lain harga pemeriksaan yang mahal dan tidak tersedia di semua klinik terutama yang berada di perifer, serta penggunaannya yang memerlukan kemampuan khusus dari operator yang melakukan pemeriksaan.

LVH pada Hipertensi
Pada pasien-pasien yang mengalami peningkatan tekanan darah (TD) saat me­nga­lami mental stress (khususnya saat bekerja) atau saat beraktivitas, memiliki kecendrungan lebih besar untuk mendapatkan LVH. Terlebih lagi pada pasien-pasien yang memiliki TD malam hari  > TD siang hari. Pengukuran TD secara ambulatorik (ABPM-Ambulatory Blood Pressure Monitoring) dapat menjelaskan beberapa informasi tambahan berkaitan dengan faktor resiko LVH seperti:
-    Beban tekanan darah harian (TD >135/85 mmHg saat siang dan >120/80 mmHg saat malam hari).
-    Nocturnal hypertension (suatu kondisi dimana tidak terjadi penurunan tekanan darah pada malam hari)

Beberapa penelitian yang berhasil kami lakukan sebelumnya membuktikan bahwa pada pasien yang mengalami peningkatan TD malam hari (high nocturnal hypertension), sangat beresiko untuk mendapatkan LVH dan kejadian CVD,^8,9 meskipun tekanan darahnya normal saat diperiksa di klinik.¹⁰ Data kami juga menunjukkan bahwa penurunan TD di malam hari yang dikontrol dengan ABPM dan HBPM (Home Blood pressure monitoring) akan diikuti dengan penurunan derajat LVH, sehingga penurunan TD malam hari (nocturnal hypertension) menjadi fokus utama dalam penatalaksanaan hipertrofi ventrikel kiri.¹¹ Itulah sebabnya pengukuran TD di luar klinik (ABPM dan HBPM) menjadi instrument yang penting dan memiliki nilai yang lebih bermakna jika dibandingkan de­ngan pengukuran TD di klinik/office BP.
LVH tidak hanya timbul sebagai akibat dari peningkatan beban after-load oleh hipertensi, tapi juga dapat berkembang sebelum seseorang menderita hipertensi.  Konsep ini didasari oleh adanya be­berapa faktor lain yang bisa memicu timbulnya hipertrofi ventrikel kiri seperti misalnya peningkatan kadar angiotensin II,¹² norepinephrine dan epinephrine,¹³ faktor hemostatik (plasma fibrinogen),¹⁴ sensitivitas terhadap garam (salt sensitivity),¹⁵ dan OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome).¹⁶ Namun demikian, hipertensi tetap memegang peran paling penting terhadap timbulnya LVH. (BERSAMBUNG)

Eijiro Sugiyama Edison

(untuk baca artikel sambunganya, klik disini)