Upaya Mengurangi Kematian Mendadak Gagal Jantung dalam The 4th InaHRS 2016

InaHRS kembali menyelenggarakan pertemuan ilmiah tahunan. Kali ini membahas upaya mengurangi “sudden cardiac death”. Berbagai upaya dan teknologi terbaru ditampilkan.

Konferensi pers penyelengaraan InaHRS ke-4 2016.

SEJUMLAH ruangan Hotel Westin Jakarta lebih ramai dari biasanya. Ratusan dokter spesialis tampak sibuk mengadakan pertemuan penting. Inilah acara Indonesia Heart Rhythm (InaHRS) yang kembali menggelar pertemuan ilmiah tahunan yang ke empat pada 7-­8 Oktober 2016.

Ketua Penyelenggara InaHRS ke-­4, Dr Faris Basalamah, SpJP mengatakan setidaknya ada 700 peserta yang berpartisipasi mengikuti 10 workshop dan 42 sesi simposium ini. Ada sekitar 120 naskah abstrak penelitian yang dipresentasikan secara lisan dan poster. Para ahli jantung dalam dan luar negeri juga turut hadir. Terlihat juga beberapa industri farmasi dan alat kesehatan dari dalam dan luar negeri yang memamerkan inovasi­inovasi terbaru penanganan terbaru aritmia.

Yang menjadi andalan dalam pertemuan kali ini, lanjut Faris, adalah ada live demo tentang implantasi teknologi mutakhir dalam penyakit jantung. Yakni penerapan leadless pacemaker atau alat pacu jantung tanpa kabel kepada pasien secara langsung. “Pemasangan alat yang berukuran kecil ini langsung ditayangkan dari RS Jantung Harapan Kita yang ditransmisikan ke ruang simposium di Hotel Westin,” kata Faris kepada wartawan.

Sebab itulah, tema yang diangkat untuk pertemuan ilmiah kali ini adalah Enhanced Diagnosis, Reduced Sudden Cardiac Death. “Pertemuan ini diharapkan dapat mengangkat pemikiran pentingnya meningkatkan kemampuan diagnosis aritmia untuk mencegah kejadian kematian mendadak gara-­gara jantung bermasalah,” kata Presiden InaHRS Dr dr Yoga Yuniadi, SpJP(K).

Salah satu penyakit itu dikenal sebagai gejala aritmia ventrike (AV). “AV terjadi ketika jantung berdenyut sangat cepat yakni 250 kali per menit, sehingga tidak menghasilkan gerakan mekanik memompa darah. Kondisi ini sama saja dengan henti jantung mendadak,” ujar Yoga di sela­-sela simposium kepada wartawan. Menurutnya, serangan AV akan membuat orang pingsan dan sangat beresiko terkena stroke lagi. “Bahkan berujung kematian bila tidak ditolong kurang dari empat menit,” katanya. Jika pun selamat dari serangan, dalam kondisi terparah, korban bisa mengalami vegetative state, semua organ berfungsi tetapi tidak akan kembali ke kesadarannya dan hidup bergantung pada mesin.

Sebab itulah pertemuan InaHRS kali ini berupaya mendalami soal kematian mendadak karena jantung. “InaHRS yang merupakan kelompok kerja dari PERKI (Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia) memiliki anggota 22 orang yang kesemuanya adalah ahli penyakit jantung yang mendalami aritmia. Keilmuan inilah yang terus kita update. Masih sedikitnya dokter ahli aritmia diimbangi dengan berbagai program InaHRS untuk meningkatkan kompetensi dokter ahli jantung dan dokter umum dalam tatalaksana aritmia,” kata Yoga.

Selain itu, tentu tak lengkap rasanya jika tidak dibarengi dengan berbagai program pencegahan. Antara lain dengan mengadakan crash program pelatihan pemasangan alat pacu jantung, membuat aritmia networking untuk empowering para dokter umum di daerah, “Sehingga saat menghadapi persoalan aritmia dapat terhubung dengan ahli aritmia secara online dan gratis,” tutur Yoga.

InaRHS bersama Perki juga melaksanakan beragam kampanye peduli jantung, mulai dari memahami penyakitnya, cara menghindari stroke dan serangan jantung dan sebagainya. Mereka juga menggelar pemeriksaan EKG gratis di mall-­mall di seluruh Indonesia dengan target sebanyak 25.000 peserta dalam kurun waktu seminggu. “Ada di Aceh, Medan, Batam, Pekanbaru, Padang, Bengkulu, lalu seluruh kota di Jawa. Di Makassar, NTB dan Bali untuk fasilitas pelayanan kesehatan. Saya belum dengar untuk Papua sih. Kalau Yogyakarta dilakukan di suatu desa atau posyandu,” kata Yoga lagi.

 [Tim InaHeartnews]

Antibodi Monoklonal, terhadap PCSK9 dan Efeknya dalam Jangka Panjang

Prof Djanggan Sargowo, SpJP(K)

Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

RSUD dr. Saiful Anwar Malang

BEBERAPA penemuan dalam bidang kardiologi preventif  telah diantisipasi dengan baik oleh para ahli komunitas klinis sejak ditemukannya antibodi monoklonal terhadap proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9).¹⁾ Data klinis menunjukkan bahwa antibodi monoklonal memiliki efek penurunan kolesterol LDL yang sangat kuat, baik sebagai monoterapi maupun terapi tambahan terhadap statin. Pada kondisi penyakit genetik, dua antibodi monoclonal PCSK9 --alirocumab dan evolocumab-- telah disetujui oleh USA dan Eropa untuk digunakan oleh individu yang mengalami peningkatan lipoprotein aterogenik.

Efek penurunan risiko relatif  (relative risk reduction/RRR) telah dilakukan penilaian secara akumulatif pada data fase II untuk ke dua agen tersebut. Hasil data tersebut menunjukkan bahwa penggunaan kedua obat tersebut dapat dilakukan pada kategori pasien yang lebih luas.^2,3) Studi dalam skala besar dengan kedua agen tersebut sedang berlangsung dengan baik, dan melibatkan lebih dari 70.000 pasien.

Hal ini menjadi sangat penting untuk mendapatkan dukungan komunitas kardiovaskular seluruh dunia dalam studi ini sehingga diperoleh data keamanan obat dengan estimasi efikasi yang akurat. Secara khusus, data tersebut juga melibatkan pasien yang telah mendapatkan terapi statin intensitas tinggi yang menjadi terapi standar pada hampir seluruh pasien hiperlipidemia tanpa memperhatikan intoleransi.

Para klinisi dan pengatur kebijakan seharusnya mengingat hasil studi jangka panjang ODYSSEY terkait alirocumab, RRR sebesar 48% [95% interval kepercayaan (IK) 10­69] berdasarkan pada 53 kejadian dalam populasi yang 47% diantaranya mengonsumsi statin intensitas tinggi.²⁾ Sama halnya dengan hasil studi OSLER­1 dan OSLER­2 terhadap evolo cumab, RRR sebesar 53% (95% IK 22­72) berdasarkan pada 60 kejadian dalam populasi yang 27% diantaranya mendapatkan terapi statin intensitas tinggi.³⁾

Data tersebut akan membuat para praktisi sulit untuk berpindah haluan. Satu hal yang diperlukan adalah melalui peningkatan perhatian terhadap tingkat keamanan statin untuk mengetahui pengaruh penting terhadap agen baru yang sedang diteliti dalam pencegahan penyakit vaskular. Selain tingkat keamanan dan efikasi obat, penilaian tambahan dalam pengembangan antibody monoklonal terhadap PCSK9 (yang diberikan secara subkutan) adalah interval dosis jangka panjang, waktu paruh dan kemudahan dalam pemberian obat. Hal yang berkaitan meskipun tidak bersifat esensial adalah potensi penjualan, biaya dan kepatuhan obat.

Pemberian interval dosis jangka panjang akan memberikan tantangan biologis berupa eliminasi antibodi dan waktu paruh fisiologis; sebagai contoh, secara teori telah diajukan adanya fenomena “LDL rebound” yang muncul ketika pemberian dosis rendah anti bodi penghambat PCSK9 diberikan dalam jangka panjang sehingga menurunkan efikasi klinis.

Hal tersebut membuat Kastelein et al., melakukan studi fase II untuk membandingkan interval dosis pemberian LY3015014, agen keempat antibodi terhadap PCSK9, 4 minggu dan 8 minggu.⁴⁾ Tidak seperti agen antibody penghambat PCSK9 yang lain, agen khusus ini meningkatkan proteolitik antigen dan secara teori, meningkatkan durasi inhibisi PCSK9.⁵⁾

Diantara 527 pasien hiperkolesterolemia primer yang telah diikuti selama 16 minggu, peneliti menunjukkan bahwa LY3015014 menurunkan kolesterol LDL dengan pola dosedependent ketika diberikan setiap 4 minggu (perubahan persentase kolesterol LDL adalah –14.9, –40.5, dan –50.5 untuk dosis 20, 120, dan 300 mg yang diberikan setiap 4 minggu). Pada konsentrasi dosis LY3015014 yang lebih rendah (20 mg setiap 4 minggu atau 100 mg setiap 8 minggu) menunjukkan adanya fenomena LDL rebound melalui pola seperti gigi gergaji.

Secara umum, efek dosis dan durasi ini mirip dengan pola yang sebelumnya dilaporkan terhadap alirocumab, evolocumab dan bocozicumab ketika dosis awal yang dianjurkan adalah setiap 2 minggu diubah menjadi setiap 4 minggu. Hal baru yang dimunculkan oleh studi dari Kastelein et al., adalah perbandingan langsung LY3015014 dosis 300 mg diberikan setiap 4 minggu (n = 86) dengan dosis yang sama diberikan setiap 8 minggu (n = 87).

Secara singkat, dosis LY 3015014 300 mg setiap 8 minggu menunjukkan hasil positif, dengan penurunan kolesterol LDL sebesar 37,1%. Namun demikian, dibandingkan dengan dosis tiap 4 minggu, efek penurunan kolesterol LDL, kolesterol non­HDL, apolipoprotein B, trigliserida dan lipoprotein (a) lebih rendah pada grup interval dosis tiap 8 minggu (gambar 1).

Seperti inhibitor PCSK9 yang lain, hasil studi LY3015014 menunjukkan efek minimal terhadap C­reactive protein (CRP). Keterbatasan data dari hasil studi ini adalah hanya 10% subjek penelitian yang mengonsumsi statin intensitas tinggi sementara 20% di antaranya tidak menggunakan statin. Efek melemahnya kemampuan LY3015014 terhadap profil lipid dalam pemberian tiap 8 minggu cukup membedakan dengan agen inhibitor PCSK9 lainnya.

Namun demikian, frekuensi pasien yang akan melakukan injeksi subkutan selama periode jangka panjang untuk kelainan asimptomatik seperti hiperlipidemia belum diketahui. Diantara tiga mayor studi yang sedang berlangsung, dua diantaranya menggunakan interval dosis obat setiap 2 minggu, sedangkan program yang satunya, evolocumab, mengalokasikan separuh dari grup diberikan setiap 2 minggu dan separuh lainya diberikan setiap 4 minggu. Saat ini, tidak ada studi PCSK9 yang melakukan penilaian interval dosis tiap 8 minggu atau lebih lama. Sebaliknya, studi yang berlangsung terhadap penurunan risiko kardiovaskular dari canakinumab, antibody monoklonal terhadap interleukin 1ß, melakukan pemberian dosis obat aktif atau placebo sebanyak 4 kali tiap tahun (secara kasar diberikan satu kali tiap 13 minggu).⁶⁾

Pada tahun 2003, Abifadel et al., menunjukkan bahwa adanya mutasi PCSK9 menjadi salah satu penyebab terjadinya hiperlipidemia familial.⁷⁾ Komunitas kardiovaskular mengemukakan bahwa dalam 2 tahun dapat melihat efikasi dari studi mayor inhibisi PCSK9, dan juga tingkat keamanan terhadap kanker, diabetes dan fungsi kognitif. Jika hasil ini sukses seperti yang diharapkan, hasil studi yang menjadi teknologi mutakhir dengan efek durasi jangka panjang akan semakin cepat. Seperti pemahaman terkait progresivitas biologis lemak hati, seseorang dapat membayangkan bahwa terdapat sebuah agen penurun kolesterol dengan interval dosis 12 bulan yang secara efektif diberikan sebagai “vaksinasi” tahunan terhadap aterosklerosis.

Daftar Pustaka

1. Seidah NG, Prat A. The biology and therapeutic targeting of the proprotein convertases. Nat Rev Drug Disc 2012; 11: 367-83.
2. Robinson JG, Farnier M, Krempf M, Bergeron J, Luc G, Averna M, Stroes ES, Langslet G, Raal FJ, El Shahawy M, Koren MJ, Lepor NE, Lorenzato C, Pordy R, Chaudhari U, Kastelein JJP for the ODYSSEY LONG TERM Investigators. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med 2015; 372: 1489-99.
3. Sabatine MS, Giugliano RP, Wiviott SD, Raal FJ, Blom DJ, Robinson J, Ballantyne CM, Somaratne R, Legg J, Wasserman SM, Scott R, Koren MJ, Stein EA for the Open- Label Study of Long-Term Evaluation against LDL Cholesterol (OSLER) Investigators. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med 2015; 372: 1500-09.
4. Kastelein JJP, Nissen SE, Rader DJ, Kees H, Wang M-D, Shen T, Krueger KA. Safety and efficacy of LY3015014, a monoclonal antibody to proprotein convertase subti- lisin/kexin type 9: a randomized, placebo-controlled phase II study. Eur Heart J 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehv707.
5. Schroeder KM, Beyer TP, Hansen RJ, Han B, Pickard RT, Wroblewski VJ, Kowala MC, Eacho PI. Proteolytic cleavage of antigen extends durability of an anti-PCSK9 monoclonal antibody. J Lipid Res 2015; 56: 2124-32.
6. Ridker PM, Thuren T, Zalewski A, Libby P. Interleukin-1b inhibition and the prevention of recurrent cardiovascular events: rationale and design of the Canakinumab Antiinflammatory Thrombosis Outcomes Study (CANTOS). Am Heart J 2011; 162: 597-605.
7. Abifadel M, Varret M, Rabes JP, Allard D, Ouguerram K, Devillers M, Cruaud C, Benjannet S, Wickham L, Erlich D, Derre A, Villeger L, Farnier M, Beucler I, Bruckert E, Chambaz J, Chanu B, Lecerf JM, Luc G, Moulin P, Weissenbach J, Prat A, Krempf M, Junien C, Seidah NG, Boileau C. Mutations in PCSK9 cause autosomal-dominant hypercholesterolemia. Nat Genet 2003; 34: 154-6.

Kardiologi Kuantum No. 37:

Meme dan Promosi Kardiovaskular

(Komunikasi-Informasi- Edukasi)

Memes [‘mi:ms] generally replicate through exposure to humans, who have evolved as efficient copiers of information and behavior. Because humans do not always copy memes perfectly, and because they may refine, combine or otherwise modify them with other memes to create new memes, they can change over time.

(Richard Dawkins’#39; book: The Selfish Gene, 1976)

Salam kardio. Denisa, adalah ko­asisten tingkat ­5 salah satu fakultas kedokteran negeri di Indonesia menghubungi dosennya lewat Whatsapp untuk bertemu karena ia bersama temannya Yonathan meminta bimbingan dari dosennya tersebut. Konon, Yonathan sudah ketemu dengan dosen tersebut untuk bimbingan bagi organisasinya (Staying Alive) yang bertujuan untuk menurunkan angka henti jantung di masyarakat. Status WA nya tampak gambar fotonya yang lucu, mungil, dengan setengah senyuman yang polos, jelas sudah suatu Duchenne smile.

Selebihnya, tidak kelihatan karena memakai hijab pink, tetapi teman selfie di belakangnya tampak seolah-­olah lebih besar full senyum dengan topi pet merahnya. Menarik memang suatu selfie Duchenne ‘original’ smile bersanding dengan ordinary smile, suatu kajian psikologi dalam ranah senyuman perempuan di dalam fotografi. Sebenarnya, istilah itu diambil dari Duchenne de Boulogne, pioner research dalam electrophysiologi.

Walaupun belum pernah ketemu, atau mungkin sudah pernah ketemu tetapi lupa... dosen ini mengirimkan sebuah meme [‘mi:m] kepadanya sebagai pembuka komunikasi saja. Hebatnya WA generasi sekarang sudah bisa menerima gambar, tulisan, email dan informasi dalam beragam format file. Dosen ini sebenarnya hanya ingin memancing perhatian mahasiswanya sekaligus reaksinya ketika menerima meme tersebut.

Tentu saja, kalau boleh menduga bahwa dosen tersebut sebenarnya ingin membuat suatu jenis penelitan eksperimental tentang informasi dan perilaku komunikannya. Karena belum ada proposal penelitiannya yang berisi metodologi riset, induksi statistik, pertanyaan penelitian, maupun hipotesisnya, maka anggap saja ini hanyalah suatu case­report yang menarik tentang meme dan prevensi kardiovaskular.

Rupanya, pak dosen tua ini sedang mengerjakan suatu proyek meme non­profit untuk penyuluhan kardiovaskular yang unik. Betapa rumitnya menggabungkan 7 ­leaflet prevensi, prosedur dan peralatan kardiovaskular untuk dirangkum menjadi 2 leaflet saja bagi pasien dan dokter. Kalau 6 leaflet masing-­masing berisi 4 x ¼ kertas A4 kotak informasi, dan 1 leaflet hanya 2 x ½ A4, maka proyeknya adalah menggabungkan 28 kotak informasi direduksi menjadi 8 kotak yang terdiri dari 2 leaflet untuk pasien dan dokter, masing­-masing 4 kotak informasi; kotak-­kotak informasi inilah yang diceritakan pada kolom ini sebagai proyek meme.

Sebagai perbandingan, meme di dunia maya saat tulisan ini dibuat, salah satunya adalah gambar presiden USA Trump yang tingginya 185 cm, lebih tiggi dan jauh lebih besar dari Barack Obama apalagi Presiden Rusia, Putin. Trump digambar sebagai anak kecil yang rewel, berteriak di pangkuan gambar Putin yang sedang tersenyum.

Tekniknya sederhana saja yaitu, informasi utamanya diletakkan di tengah kotak, setiap ruang yang kosong sampai garis batas pinggir di masukkan sebanyak­-banyaknya informasi. Dibedakan dari kolom­-kolom kecil informasi dengan format tertentu, warna­-warna tulisan yang membedakannya, jenis dan tebal tipisnya garis, serta warna-­warni latar belakangnya. Leaflet yang untuk pasien inilah yang dikirimkan kepada mahasiswa. Berisi tentang ajakan Olahraga Jalan­kaki di Rumah @1x30 menit atau 2x15 menit terutama bagi pasien pasca serangan jantung atau gagal jantung.

Olahraganya harus bertahap, maksimal denyut nadinya 120/menit (orang sehat boleh 150/menit). Ukuran lainnya adalah berolahraganya jangan sampai ngos­-ngosan, tetapi ngos atau ngos­ngos boleh saja. Sedikit demi sedikit ditingkatkan, untuk ini perlu niat, semangat dan selalu mendekat kepada­Nya dengan doa, zikir, mantra dan/atau meditasi.

Dari 2­ leaflet dengan 8 kotak full­ informasi tersebut terpilih oleh redaksi 1 ­kotak yang bergambar ECGdm adalah suatu elektro­kardiogram yang lebih sederhana pemeriksaannya karena hanya 4 ­sadapan di anggota badan, tanpa perlu membuka baju untuk memeriksa 6­sadapan di dadanya. Informasinya merupakan komplemen terhadap ECG klasik. Pada leaflet tersebut justru mengungkapkan jati diri meme.

Dapat dikatakan meme seperti gene dalam biologi, secara kebudayaan adalah sebuah ide, perilaku, atau gaya hidup yang dapat berkembang, berpindah dari orang ke orang dalam suatu masyarakat menurut teori Richard Dawkins 1976, dalam bukunya, The Selfish Gene. Anggaplah meme sebagai struktur yang hidup, bukan hanya suatu metaphor, kata N.K. Humprey. Ide semacam ini mendapat tentangan seperti ketika Darwin mendiskusikan teorinya tentang asal mula spesies.

Perjuangan mempertahankan keberadaan suatu teori tentang meme sebagai suatu spesies, dan haknya untuk hidup sama kuatnya dengan semangat menentang kehadirannya dari lawan pemikirannya. Pada umumnya meme memperbanyak dan menyebar setelah mengalami perubahan demi perubahan seperti gene di dalam tubuh mahluk hidup.

Ada info tambahan disini yaitu tentang makrokosmos di depan pancaindra manusia, rupanya terdiri dari manusia, hewan, tumbuh-tumbuhan, dewa dan mineral salah satunya adalah kerak bumi. Dewa di sini dipersepsikan sebagai makhluk ­halus sifatnya di antara manusia dan binatang. Pancaindra pun unik sama­-sama terdiri dari 5 ­komponen, yaitu penglihatan, pendengaran dan pembau, ketiganya ini yang klasik. Yang ke-­4 adalah perasa(an), jadi bukan perasa maupun peraba (taktil) tetapi suatu ‘peralatan’ untuk meraba­rasakan perasaan orang lain (empati) terutama ketika sedang berkomunikasi tatap muka. Yang ke-­5 adalah pengucap (bahasa), bukan pengecap makanan atau minuman tetapi adalah suatu indra komunikasi. Itulah Candra Jiwa Indonesia yang selalu diselipkan dalam kardiologi kuantum sebagai salah satu dari ketiga pilarnya selain ilmu kardiovaskular dan fisika kuantum itu sendiri. Informasi lainnya adalah Panca Usaha S.E.H.A.T. Yayasan Jantung Indonesia: Seimbang Gizi, Enyahkan Rokok, Hadapi Stres, Awasi Tekanan Darah dan Teratur Berolahraga.

Kolega pak dosen adalah seorang peneliti yang hobinya menulis buku, sebut saja orangnya Dr. Surya Dharma, PhD malah menekankan agar hanya 1 leafleat saja untuk seluruh informasi kesehatan yang dimilikinya. Kardiolog yang satu ini unik juga karena menganjurkan pak dosen agar menonton lebih dulu Rogue One, suatu film yang setting­nya sebelum serial StarWars. Sampai beliau mengajari seniornya cara mengunduh bioskop mana saja ketika The Cinema 21 sudah tidak memutarnya lagi, akhirnya ketemu juga gedung bioskop yang masih memutarnya: Blitz Megaplex, Mega Kuningan, terima kasih Pak Dokter Surya.

Dalam film tersebut, Chirrut Imwe (Donni Yen) gurunya para jedi yang buta itu terpaksa menghadapi para startroopers yang persenjataan lasernya lengkap, walaupun dapat bertahan, akhirnya jatuh juga. Jargon yang terkenal dalam film ini selain “May the Force be with us,” adalah: Chirrut’s mantra—“I’m one with the Force. The Force is with me”; “Look for the Force and you always find me”; “I don’t need luck, I have You,” “Chirrut, may you live for ever in the Force, and in our hearts.” Jejak­-jejak karya George Lucas untuk film­film StarWars­nya semakin kental. Sepertinya, ia mau bercerita lebih dalam lagi tentang The Force, Sang Penuntun dan Guru Sejatinya mikro dan makrokosmos, The Self dan galaksi/alam semesta. Bahkan metaforanya The Force adalah sang pencipta alam semesta itu sendiri atas nama The Source, sumber hidup, asal mula hidup dan tujuan hidup semua makhluk.

Chirrut Imwe boleh saja sudah meninggal, namun ia masih “hidup” di dalam hati siapa saja, semacam konsep kesadaran kolektif; Pamudaran, Panunggal di dalam Candra Jiwa Indonesia, dan yang juga telah diindikasikan oleh Carl Gustav Jung 60­an tahun yang lalu sebagai Individuation, akhir dari evolusi kesadaran hidup manusia yang terbatas itu kembali kepada­Nya. Ternyata, George Lucas masih dapat meneruskan karyanya melalui perusahaan The Lucas Film, walaupun seluruh film StarWars dan asesorinya sudah dijual kepada pihak lain.

Tanggal 25 Februari 2017 hari Sabtu pagi jam 8.00 adalah hari yang disepakati untuk bertemu, mereka datang 5 menit sebelumnya; pak dosen akan mencurikan waktunya sebentar sebelum melaksanakan suatu tugas menguji (National Board Examination) bagi para kardio(angio)log [baca: kardiolog] dari Kolegium pendidikan dokter ahli jantung dan pembuluh darah. Mereka datang berempat termasuk Jonathan, ternyata si Duchenne smile adalah Lady Aurora, gadis Minangkabau, kali ini ia dengan jilbabnya yang berwarna hitam... bukan Denisa si pemilik HP, yang selalu berkomunikasi dengan pak dosen. Telah terjadi gagal­persepsi awal di dalam suatu case­report komunikasi kardiovaskular (gotcha.. [I have] got you!).

Salam kuantum