ESMR, Alternatif Terapi untuk Angina Pektoris Refrakter

DEWASA ini, tatalaksana penyakit jantung koroner (PJK) berkembang sangat cepat, mulai dari ditemukannya obat-obat yang terbukti dapat mengurangi gejala PJK dan prognosis pasien hingga perkembangan tindakan intervensi koroner (PCI) maupun bedah pintas arteri koroner (CABG). Akan tetapi, terdapat sebagian populasi pasien dengan PJK yang masih mengalami gejala angina walaupun telah mendapatkan terapi medikamentosa optimal dan revaskularisasi (angina pektoris refrakter). Di Amerika Serikat, pasien dengan angina pektoris refrakter (RAP) ini mencapai 900,000 jiwa dengan 75,000 kasus baru pertahunnya. Belum ada data epidemiologi tentang subset pasien PJK ini di Indonesia.

Beberapa obat dan metode terus dikembangkan untuk mengatasi masalah ini, beberapa di antaranya adalah teknik stimulasi saraf transkutan (TENS), terapi pulsasi eksternal (EECP), stimulasi medula spinalis (SCS), revaskularisasi laser transmiokard perkutan (PTLMR) dan extracorporeal shockwave myocardial revascularization (ESMR). ESMR merupakan salah satu teknik yang saat ini mulai banyak diteliti dan diterapkan, termasuk di Indonesia. Metode ini menggunakan gelombang akustik khusus yang diarahkan ke daerah-daerah tertentu miokard. ESMR memiliki prinsip kerja yang sama seperti ESWL di bidang urologi yang telah lebih dahulu populer, akan tetapi dengan intensitas akustik yang jauh lebih kecil (1/10 ESWL). Perlu diperhatikan bahwa teknik ini bukan ditujukan untuk menghancurkan plak aterosklerosis sehingga aliran darah pada pembuluh darah koroner yang tersumbat menjadi lebih lancar, akan tetapi untuk merangsang pembentukan kolateral pembuluh darah.

Nishida dkk (2004) melaporkan bahwa terapi shockwave in vivo merangsang upregulation dari vascular endothelial growth factor (VEGF) dan reseptornya yang sangat esensial dalam angiogenesis. Penelitian lain oleh Fukumoto dkk (2006) menunjukkan bahwa terapi ini juga dapat meningkatkan produksi NO endogen sehingga dapat memperbaiki kapasitas fungsional dan mengurangi penggunaan nitrat. Manfaat lain ESMR, yaitu supresi remodeling ventrikel kiri paska infark miokard akut oleh ESMR telah diteliti oleh Uwatoku dkk (2007), dengan hasil yang baik. Beberapa studi lain pada manusia juga telah melaporkan manfaat teknik ini dari segi perbaikan gejala (kelas CCS), peningkatan kapasitas fungsional, berkurangnya penggunaan nitrat, serta peningkatan perfusi miokard dan fungsi ventrikel kiri. Sayang sekali studi-studi tersebut umumnya dilakukan dengan jumlah sampel yang kecil dan dengan metodologi yang berbeda sehingga harus sangat berhati-hati dalam menerapkannya dalam praktik sehari-hari. Sampai saat ini, beberapa institusi besar seperti ESC, ACC atau AHA belum merekomendasikan ESMR sebagai salah satu terapi untuk angina pektoris mengingat terbatasnya evidence yang ada.

Secara umum, ESMR dapat diaplikasikan pada pasien PJK yang telah mendapatkan terapi medikamentosa optimal dan intervensi koroner standar (PCI atau CABG), akan tetapi masih mengalami gejala angina atau pada kasus-kasus di mana terapi standar tidak dapat dilakukan karena terdapat kontraindikasi, terdapat penyakit komorbid, secara teknis sulit dilakukan, faktor ekonomi atau faktor psikologis pasien. ESMR relatif aman, hingga saat ini belum ada laporan mengenai efek samping metode ini. Saat ini, di Indonesia, termasuk di Rumah Sakit jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita tengah berlangsung studi mengenai ESMR pada pasien PJK, diharapkan hasil studi ini dapat memberikan informasi lebih lanjut efikasi teknik ini, termasuk subset pasien PJK mana yang akan mendapatkan manfaat dari terapi ini.

Estu

Referensi:

1. Nishida T, Shimokawa H, Oi K et al. Extracorporeal cardiacshock wave therapy markedly ameliorates schemia-inducedmyocardial dysfunction in pigs in vivo. Circulation, 2004; 110:3055–3061.

2. Fukumoto Y, Ito A, Uwatoku T et al. Extracorporeal cardiacshock wave therapy ameliorates myocardial schemia in patientswith severe coronary artery disease. Coron Artery Dis, 2006;17: 63–70.

3. Uwatoku T, Ito K, Abe K et al. Extracorporeal cardiac shockwave therapy improves left ventricular remodeling after acutemyocardial infarction in pigs. Coron Artery Dis, 2007; 18:397–404.

4. Manchanda A, Aggarwal A, Aggarwal N et al. Management of refractory angina pectoris. Cardiol Journal, 2011; 18: 343-51.